THAI LẠC CHỖ VÀ THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM

THAI LẠC CHỖ VÀ THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM

Làm IVF có làm giảm tỉ lệ thai ngoài tử cung

Tỉ lệ thai lạc chỗ khi thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) trong những nghiên cứu trước đây dao động từ 2.1-8.6%  (1–3). Tuy nhiên trong những báo cáo gần đây cho thấy tỉ lệ thai lạc chỗ giảm từ 2% vào năm 2001 xuống còn 1.6% vào năm 2011 (4), thấp hơn so với tỉ lệ thai lạc chỗ thụ thai tự nhiên (2%) (5). Nguyên nhân có thể do cải tiến về các kĩ thuật trong hỗ trợ sinh sản như chuyển phôi dưới siêu âm, dùng cathater chuyển phôi tránh đưa sâu vào buồng tử cung, giảm thiểu môi trường chứa phôi khi bơm vào buồng tử cung. Thêm vào đó, tỉ lệ tái phát thai lạc chỗ trong tự nhiên là 12.6% (6), so với IVF là 3.6% (7),  cho thấy, thực hiện làm IVF có thể giảm tỉ lệ thai lạc chỗ tái phát.

Phương pháp điều trị thai lạc chỗ để dự phòng thai lạc chỗ tái phát

Nguy cơ thai lạc chỗ tăng lên ở những trường hợp có tiền sử phẫu thuật vùng chậu và vòi trứng, mức độ nguy cơ tùy thuộc vào vị trí phẫu thuật và độ tổn hại của mô vùng phẫu thuật. Với phẫu thuật phần phụ, nguy cơ gia tăng 8.52 lần so với không có tiền sử phẫu thuật, trong khi đó phẫu thuật để thông vòi trứng, phẫu thuật lạc nội mạc tử cung và phẫu thuật vùng bụng chậu với tần suất tăng thai lạc chỗ lần lượt là 11.2, 5.1 và 17.7 lần (8–10).

Điều quan trọng khi điều trị thai lạc chỗ là chú ý đến những hậu quả về sau của việc điều trị như dự trữ buồng trứng và nguy cơ tái phát thai lạc chỗ. Chẳng hạn, với MTX có nguy cơ gây giảm dự trữ buồng trứng vì MTX xem như một tác nhân gây độc tế bào, trong đó có nang noãn nguyên thủy. Tuy nhiên có nhiều nghiên cứu cho thấy MTX không có ảnh hưởng xấu đến dự trữ buồng trứng, trong đó có một tổng quan hệ thống cho thấy không có sự khác biệt giữa nang trứng được chọc hút khi thực hiện IVF ở bệnh nhân  trước và sau khi điều trị MTX (11–13).

Phẫu thuật cắt vòi trứng có thể ảnh hưởng đến mạch máu nuôi buồng trứng bởi vì một nhánh của động mạch tử cung nuôi vòi trứng có thể bị ảnh hưởng khi phẫu thuật cắt vòi trứng dẫn đến giảm dự trữ buồng trứng. Tuy nhiên hiện tại vẫn có nhiều bằng chứng mâu thuẫn nhau về việc liệu rằng phẫu thuật cắt vòi trứng có làm giảm dự trữ buồng trứng hay không. Một vài nghiên cứu cho thấy giảm đáp ứng buồng trứng sau phẫu thuật cắt vòi trứng (14–16). Trong khi đó, những nghiên cứu khác lại chứng minh không có sự khác biệt giữa dữ trữ buồng trứng trước và sau khi cắt bỏ vòi trứng (17–19). Do đó, theo tôi, trong thực hành lâm sàng, dựa vào tình trạng của bệnh nhân hiện tại như dự trữ buồng trứng hiện có, đã có phôi trữ hay chưa, nguy cơ tái phát thai lạc chỗ trong tương lai để quyết định phương pháp điều trị cho bệnh nhân

Tỉ lệ thai ngoài tử cung tái phát với nhóm dùng MTX và phẫu thuật cắt một bên vòi trứng lần lượt là 2.8% và 3.6% theo nghiên cứu của Irani (7). Điều này có thể giải thích bệnh lý vòi trứng thường bị ảnh hưởng bởi 2 bên, nên nếu vòi trứng còn lại có vấn đề, chẳng hạn ứ dịch vòi trứng, thì vẫn có nguy cơ tăng tỉ lệ thai lạc chỗ ở lần mang thai kế tiếp. Trong nghiên cứu này, trên 486 bệnh nhân có tiền sử thai ngoài tử cung có thai lần tiếp theo với kĩ thuật hỗ trợ sinh sản. Có 2.8% trong tổng số bệnh nhân có thai lạc chỗ tái phát (14/486). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm bệnh nhân có tiền sử điều trị với MTX hay cắt 1 bên vòi trứng chứa khối thai lạc chỗ (3% so với 3.6%). Trong nhóm bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, có 41 trường hợp được cắt 2 bên vòi trứng và không có trường hợp nào thai lạc chỗ ở lần điều trị hỗ trợ sinh sản. Vậy nên nhóm tác giả nghiên cứu xem xét có thể cắt 2 vòi trứng (trong trường hợp nghi ngờ ứ dịch hay có bất thường) khi điều trị thai lạc chỗ để hạn chế thai lạc chỗ tái phát ở lần điều trị hỗ trợ sinh sản tiếp theo.

Những trường hợp thai lạc chỗ với một thai trong lòng tử cung (heteroectopic preganncy) thì việc điều trị nên cá nhân hóa phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng hiện tại. Dùng methotrexate có thể ảnh hưởng đến thai còn lại, trong khi theo dõi không can thiệp không được khuyến khích bởi vì theo dõi nồng độ beta hCG và siêu âm ngã âm đạo liên tục không có ý nghĩa nhiều trong trường hợp một thai trong tử cung, một thai lạc chỗ. Các phương pháp điều trị hiện tại đang được áp dụng là phẫu thuật nội soi ổ bụng lấy khối thai lạc chỗ, tiêm glucose ưu trương hoặc kali clorua vào khối thai dưới hướng dẫn siêu âm.

Những yếu tố làm giảm nguy cơ thai lạc chỗ khi thực hiện IVF

Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên giữa việc chuyển phôi giữa đáy tử cung (mid-fundus) so với sát đáy tử cung (deep fundus) cho thấy tỉ lệ thai lạc chỗ cao hơn ở nhóm chuyển phôi sát đáy tử cung (20).

Chuyển đơn phôi trữ ngày 5 có tỉ lệ thai lạc chỗ thấp nhất (0.8%) so với chuyển 2 phôi trữ ngày 5, 2 phôi trữ ngày 3 và 2 phôi tươi ngày 3 (1.3%;1.7%;1.9% theo thứ tự) (21). Thêm vào đó, chuyển 1 phôi nang trữ làm giảm tỉ lệ thai lạc chỗ tái phát so với chuyển phôi giai đoạn phân chia (2.3% so với 6.7%) (22).

Kết luận

Thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm có thể làm giảm tỉ lệ thai lạc chỗ. Phương pháp điều trị nội khoa hay phẫu thuật cắt vòi trứng chứa khối thai không có sự khác biệt và tỉ lệ thai lạc chỗ tái phát ở lần mang thai tiếp theo, tuy nhiên, có thể cắt cả 2 vòi trứng nếu nghi ngờ vòi trứng còn lại bị ứ dịch. Với sự cải thiện của các kĩ thuật liên quan đến hỗ trợ sinh sản, một yếu yếu tố có thể được chú ý để giảm tỉ lệ thai lạc chỗ và tái phát thai lạc chỗ như chuyển đơn phôi, đặc biệt phôi giai đoạn phôi nang, chuyển phôi ở đoạn giữa đáy tử cung.

Tài liệu tham khảo

1. Hye Jin Chang, Chang Suk Suh. Ectopic pregnancy after assisted reproductive technology: what are the risk factors? Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. 2010;22(3):202–7.
2. Heather B. Clayton, Laura A. Schieve, Herbert B. Peterson,, Denise J. Jamieson, Meredith A. Reynolds, Victoria C. Wright,. Ectopic Pregnancy Risk With Assisted Reproductive Technology Procedures. OBSTETRICS & GYNECOLOGY. 2006;107(3).
3. A Nazari, H A Askari, J H Check, A O’Shaughnessy. Embryo transfer technique as a cause of ectopic pregnancy in in vitro fertilization. Fertil Steril. 1993;60(5):919–21.
4. Kiran M. Perkins, Sheree L. Boulet, Dmitry M. Kissin,, Denise J. Jamieson. Risk of Ectopic Pregnancy Associated With Assisted Reproductive Technology in the United States, 2001–2011. OBSTETRICS & GYNECOLOGY. 2015;125(1):70–8.
5. Ectopic pregnancy–United States, 1990-1992. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 1995;44(3):46–8.
6. F. E. SKJELDESTAD, A. HADGU, N. ERIKSSON. Epidemiology of Repeat Ectopic Pregnancy: A Population-Based Prospective Cohort Study. Obstetrics & Gynecology. 1998;91(1):139–43.
7. Mohamad Irani, Alex Robles, Vinay Gunnala, Steven D. Spandorfer. Unilateral Salpingectomy and Methotrexate are Associated with Similar Recurrence Rate of Ectopic Pregnancy in Patients Undergoing IVF. The Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2017;24(5):777–82.
8. Poonam Rana • Imran Kazmi • Rajbala Singh, • MA• FAA-A• AA, Rajbir Singh • Ruqaiyah Khan • Firoz Anwar. Ectopic pregnancy: a review. REPRODUCTIVE MEDICINE. 2013;288(4):747–57.
9. Mohammed Malak, Tawfeeq Tawfeeq, Hananel Holzer, Togas Tulandi. Risk Factors for Ectopic Pregnancy After In Vitro Fertilization Treatment. J Obstet Gynaecol Can. 2011;33(6):617–9.
10. L.C. Meng, C.-X., Zhao, W.-H., Lu, H.-Q., Shi, W., & Zhang, J. Risk factors for ectopic pregnancy in women with planned pregnancy: a case–control study. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2014;181:176–82.
11. Christina E. Boots, M.D.,a,b Robert L. Gustofson, M.D.,c and Eve C. Feinberg. Does methotrexate administration for ectopic pregnancy after in vitro fertilization impact ovarian reserve or ovarian responsiveness? Fertility and Sterility. 2013;100(6):1590–3.
12. M.D., IU MD, Onur Umut Yucel, MD, Cenk Gezer, MD, Ibrahim Gulhan, MD, Buket Karis,, H. Merih Hanhan, M.D., and Mehmet Ozeren. Effect of single-dose methotrexate on ovarian reserve in women with ectopic pregnancy. Fertility and Sterility. 2013;100(5):1310–3.
13. Cravello1, AO A Loundou2, B Courbie` re1, L, and A. Agostini. Ovarian responsiveness in women receiving fertility treatment after methotrexate for ectopic pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Human Reproduction. 2014;29(9):1949–56.
14. Xu-ping Ye, BS; Yue-zhou Yang, MS; Xiao-xi Sun. A retrospective analysis of the effect of salpingectomy on serum antiMu¨ llerian hormone level and ovarian reserve. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2015;212(1):51.e1-53.e10.
15. ANNA G.-A. GRYNNERUP1,2, ANETTE LINDHARD1 & STEEN SØRENSEN. Anti-Mullerian hormone levels in salpingectomized com- € pared with nonsalpingectomized women with tubal factor infertility and women with unexplained infertility. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2013;92(11):1297–303.
16. Minghui Fan, M.D. and Lin Ma. Effect of salpingectomy on ovarian response to hyperstimulation during in vitro fertilization: a meta-analysis. Fertility and Sterility. 2016;106(2):322–9.
17. T Song,a MK Kim,b M-L Kim,b YW Jung,b BS Yun,b SJ Seong,b S-H Kwon. Impact of opportunistic salpingectomy on anti-Mu¨ llerian hormone in patients undergoing laparoscopic hysterectomy: a multicentre randomised controlled trial. BJOG. 2016;124(2):314–20.
18. Lili Ni, Saima Sadiq, Yundong Mao, Yugui Cui, Wei Wang, Jiayin Liu. Influence of various tubal surgeries to serum antimullerian hormone level and outcome of the subsequent IVF-ET treatment. Gynecol Endocrinol. 2013;29(4):345–9.
19. Wiser, A., Gilbert, A., Nahum, R., Orvieto, R., Haas, J., Hourvitz, A Tulandi T. Effects of treatment of ectopic pregnancy with methotrexate or salpingectomy in the subsequent IVF cycle. Reproductive Bio online Medicine. 2013;26(5):449–53.
20. Nazari, A., Askari, H. A., Check, J. H., & O’Shaughnessy, A. Embryo transfer technique as a cause of ectopic pregnancy in in vitro fertilization. FERTILITY AND STERILITY. 1993;60(5):919–21.
21. Li, Z., Sullivan, E. A., Chapman, M., Farquhar, C., & Wang, Y. A. Risk of ectopic pregnancy lowest with transfer of single frozen blastocyst. Human Reproduction. 2015;30(9):2048–54.
22. Du T, Y. Kuang. Blastocyst transfer reduces recurrence risk of ectopic pregnancy for women with previous ectopic pregnancy compared with cleaved embryo transfer in frozen-thawed embryo transfer cycles. Fertility and Sterility. 2017;108(3):382.